Una dettagliata inchiesta sulla sanità italiana prodotto da RiD Bologna, gruppo di lavoro su welfare e sanità
Il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) sembra ormai un vecchio e stanco funambolo che fatica a mantenere l'equilibrio a causa delle molteplici spallate che da anni continuano a colpirlo e della lenta e progressiva erosione della base su cui cammina.
Le minacce provengono da più fronti e sono sempre più forti, tanto da mettere in discussione la "sostenibilità" stessa del SSN, ovvero la tutela della salute attraverso quelli che sono i principi di universalità, uguaglianza e globalità delle cure che ne hanno fatto negli anni uno dei sistemi sanitari migliori al mondo.
Lo smantellamento della sanità pubblica è in realtà emblematico di quello che sta succedendo all'intero sistema del welfare (in Italia come nel resto d'Europa), sottoposto ormai da tempo ad un attacco ideologico e ad una strutturale messa in discussione. Gli ultimi decenni sono stati infatti caratterizzati da politiche di riduzione dell'intervento pubblico, di arretramento dello Stato e di compressione delle tutele sociali.
Oggi stiamo assistendo ad una drammatica accelerazione di tali processi causata da una vera e propria strumentalizzazione della crisi economico-finanziaria e del debito pubblico, che diventano pretesti per apportare radicali modifiche a tutele sociali che in altri momenti avremmo difeso ad oltranza.
La crisi economica, per parafrasare Milton Friedman, ha infatti trasformato il politicamente impossibile in politicamente inevitabile e offerto ai liberisti nostrani l'occasione per chiudere definitivamente la partita e portare a casa il risultato a cui miravano da anni. Ed ecco allora che sotto il ricatto dello spread e del debito pubblico arrivano, nel classico stile della shock economy, le politiche di austerity, la spending review e i tagli che falcidiano la sanità ed aprono la strada alla sua privatizzazione.
Sarebbe sciocco però, non rendersi conto che il terreno per la realizzazione di questo progetto è stato preparato con cura certosina dalle politiche sanitarie degli ultimi vent'anni. I controriformatori hanno conquistato terreno poco a poco, con intelligenza, evitando di alimentare resistenze eccessive, ed hanno saputo aspettare il momento giusto per l'affondo finale.
Ci è voluto dunque tempo per iniziare a vedere chiaramente i risultati di anni di lenta ma inesorabile erosione della sanità pubblica; i governi che si sono succeduti, senza esclusione alcuna, hanno lavorato in questo senso, ponendo un piccolo tassello dopo l'altro, con paziente ed irreprensibile zelo, sempre assicurando che si trattava solo di aggiustamenti per far funzionare meglio il SSN: le controriforme degli anni '90, la devolution, i tagli. Tutto motivato dalla paradossale necessità di combattere sprechi ed inefficienze di cui la classe dirigente stessa, in tutte le sue articolazioni, è stata la principale artefice. La smobilitazione del pubblico è iniziata, con effetti e velocità diverse da Regione a Regione, da almeno due decenni.
Se per un attimo proviamo a guardarci attorno ci accorgiamo allora che l’universalismo del SSN è già in crisi da tempo. Ad oggi solo otto regioni rispettano i Livelli Essenziali di Assistenza previsti dalla legge e tantissime persone sono già state spinte fuori dal sistema pubblico e fuori dalla possibilità di godere di quel diritto alla salute che dovrebbe essere invece garantito a tutti.
Così, tra le pieghe del sistema hanno iniziato a farsi largo piccoli e grandi potentati privati della sanità: cliniche, poliambulatori, strutture ospedaliere, intermediari finanziari di varia natura (mutue, assicurazioni e fondi integrativi). Un vero e proprio sistema parallelo, maturato al margine ed in parte a spese di quello pubblico (grazie al meccanismo dell'accreditamento), ma che si è potuto poi espandere nei vuoti lasciati da quest'ultimo durante la sua progressiva “ritirata”. Un sistema che in linea di principio doveva essere semplicemente complementare - integrativo appunto - rispetto al SSN ma che è divenuto progressivamente sostitutivo e che, grazie alle più recenti politiche economiche, sarà destinato ad esserlo in misura ancora maggiore.
La spesa sanitaria privata è così aumentata notevolmente nel corso degli anni e oggi si attesta tra il 20 e il 25% della spesa totale, con picchi significativi per alcune prestazioni (per esempio visite specialistiche ed esami) e in alcuni territori. Insufficienza delle prestazioni pubbliche e tempi d'attesa irragionevoli hanno dunque spinto sempre più persone verso il mercato della salute. L'aumento dei ticket e l’introduzione di superticket hanno poi reso ancor più attraente per i cittadini la sanità privata, a maggior ragione da quando molti erogatori, adottando una vincente politica di prezzi low-cost (1 - 2), sono diventati competitivi rispetto al servizio pubblico. Chi può, quindi, paga, gli altri stanno già iniziando a rinunciare alle prestazioni mediche.
Quando parliamo di spesa privata non intendiamo però solo quella diretta, “out of pocket”, da parte dei cittadini. Bisogna tenere in considerazione infatti anche le prestazione finanziate da quel sistema di intermediazione già citato in precedenza. Ed è proprio sull'espansione di quest'ultimo che fanno affidamento coloro che non vedono di buon occhio il SSN. A questo probabilmente pensa Mario Monti quando sostiene che «la sostenibilità futura dei sistemi sanitari nazionali, compreso il nostro di cui andiamo fieri, potrebbe non essere garantita se non si individueranno nuove modalità di finanziamento per servizi e prestazioni».
Allusioni di questo genere acquistano ancora più senso se affiancate al punto di vista di chi delinea in maniera più compiuta possibili alternative.
Da un lato troviamo i sostenitori del mercato puro, all'americana potremmo dire. Qui si collocano gli immancabili Giavazzi e Alesina, o Umberto Veronesi quando afferma che: «chi supera una certa soglia di reddito dovrebbe uscire dalla copertura del SSN e rivolgersi alle assicurazioni private, si formerebbe una categoria a parte che stimolerebbe il mercato delle assicurazioni».
Si tratta di una soluzione fintamente equa in quanto conferma il pericoloso principio della finanziarizzazione della salute e della differenziazione delle prestazioni sulla base del reddito. Certo, i ricchi devono pagare di più, ma non per comprare la merce “salute” al mercato, quanto piuttosto in maniera indiretta, contribuendo in misura maggiore dal punto di vista della tassazione. È la finanza pubblica che deve farsi carico di reimpiegare quelle risorse in modo giusto e redistribuirle per garantire a tutti uguali possibilità di accesso ai servizi.
Dall'altro lato invece richiamano sempre più l'attenzione forme meno esplicitamente “finanziarie” e mercantili di intermediazione. È ciò di cui parla Paolo Cattabiani, presidente di Legacoop Emilia-Romagna: «capiterà sempre più spesso che in alcune aree di intervento il pubblico sia costretto a ritirarsi e che questa ritirata coincida con la scomparsa del servizio. A quel punto interviene la cooperazione, non certo per fini politici ma per garantire innanzitutto la tenuta sociale». È un vero e proprio mutualismo burocratico, una gallina dalle uova d'oro fatta di mutue, fondi contrattuali e aziendali a cui guardano con interesse, oltre al sistema cooperativo, anche le grandi organizzazioni sindacali.
Spesso ci si riferisce a questo modello richiamando impropriamente la tradizione mutualistica ottocentesca (si veda anche qui). Ma evidentemente non è la stessa cosa: parliamo infatti di un sistema prodotto e gestito - burocraticamente appunto - da grandi apparati, non con scopi emancipatori e nell'ottica dell'estensione dei diritti sociali e di cittadinanza. Al contrario, si tratta di un ambito che si nutre della crisi di quegli stessi diritti e ne amministra lo smantellamento. Per capire le potenzialità e la direzione verso cui marcia la sanità integrativa, bastano i dati prodotti dal Censis: il sistema dei fondi integrativi (contrattuali e aziendali) vanta già oltre 11 milioni di assistiti annui ed il 55% delle prestazioni sono sostitutive, non cioè semplicemente complementari, rispetto a quelle del SSN. Le variabili in campo sono numerose, ma un punto è comunque chiaro. Il continuo definanziamento del nostro sistema sanitario pubblico sta aprendo le porte ad un modello molto simile, almeno nell'impostazione di fondo, a quello mutualistico-assicurativo superato dalla riforma del 1978 con tutto ciò che ne consegue: accesso diversificato ai servizi a seconda del fondo/mutua/assicurazione a cui si è iscritti e alla capacità contributiva di ciascuno e conseguente stratificazione e frammentarietà del sistema. Ma c'è un'aggravante: tutto ciò sta avvenendo, diversamente da quanto accadeva con le vecchie Mutue, in uno scenario di pesante crisi economica e di fortissima deregolamentazione del mercato e della finanza e dunque al di fuori di qualsiasi possibilità di controllo pubblico. I rischi di sperequazioni e di ingiustizia sociale sono perciò molto più elevati che in passato.
Ma l'arretramento si verifica anche sotto il profilo strettamente medico: il ritorno al principio assicurativo riporta in auge l'idea che la tutela della salute riguardi solo il suo ripristino di fronte all'emergere della malattia, rinunciando ad un sistema sanitario integrato che punti sulla centralità della prevenzione e del benessere complessivo della persona.
In questo momento così delicato è dunque fondamentale riuscire ad opporsi in maniera netta agli ulteriori tagli che stanno colpendo il SSN. Tagli la cui natura schiettamente ideologica e politica risulta ancor più evidente se si tiene conto che in Italia, nonostante sprechi e storture, la spesa sanitaria complessiva si colloca al di sotto della media OCSE e che invece proprio laddove il mercato domina il settore, come negli Stati Uniti, essa schizza alle stelle.
Se queste sono le linee di tendenza, il presente e il futuro della sanità italiana, dobbiamo però provare comprenderne l’origine. Con uno sguardo retrospettivo cercheremo dunque di descrivere alcune fasi storico-politiche particolarmente significative in questo senso e di capire dove affondano le radici le attuali politiche sanitarie. Si tratta di un’operazione necessaria per elaborare una proposta che faccia i conti con i limiti e le ingenuità di ieri oltre che con i tagli e le scelte di oggi. Se da un lato è infatti urgentissimo far uscire la tutela della salute dalle pastoie aziendalistiche e liberiste in cui è stata imprigionata nell’ultimo periodo, dall’altro non possiamo riconsegnarla ad uno statalismo miope e alla custodia di un sistema politico decadente e corrotto. Riformare la sanità oggi significa non solo redistribuire risorse e possibilità di accesso, ma anche poteri; significa provare a costruire nuovi strumenti di partecipazione democratica e di confronto tra chi lavora in questo settore e chi usufruisce dei suoi servizi; significa cercare di riappropriarsi collettivamente del diritto alla salute e della sanità riconsegnando a una nuova esistenza questo importante ed imprescindibile Bene Comune.
Flashback #1: prima del SSN
Le fondamenta del nostro Servizio Sanitario Nazionale sono rappresentate dall'Art.32 della Costituzione Italiana: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.
Sono però serviti 30 anni perché tale Norma Costituzionale fosse tramutata in legge e divenisse dunque efficace a tutti gli effetti: ciò è avvenuto infatti soltanto nel 1978 attraverso l'emanazione della L.833 che istituiva il Sistema Sanitario Nazionale (SSN), ispirato al modello universalistico del National Health Service inglese (NHS) nato circa un trentennio prima.
Prima del 1978 il sistema sanitario italiano era basato su una forma di protezione assicurativo-previdenziale in cui il diritto alla tutela della salute era strettamente collegato alla condizione lavorativa e non era considerato un diritto di cittadinanza nel senso pieno del termine.
Le cosiddette Casse Mutue, gli enti assicurativi che garantivano l’accesso alle cure, affondavano le radici nelle società operaie dell' '800. In una fase storica caratterizzata, nonostante il crescente interesse dello Stato post-unitario per la salute pubblica, da una generale assenza di protezioni sociali, chi poteva permetterselo pagava per avere un'assistenza adeguata, per i più poveri non restava altro che affidarsi alle Opere Pie e alla beneficenza borghese. I lavoratori salariati iniziarono così ad associarsi e a mettere in comune risorse per assicurarsi dai rischi dell'esistenza (disoccupazione, malattia, infortunio, vecchiaia, ecc.), generando un esteso e capillare tessuto di società mutualistiche basate su questo peculiare tipo di solidarietà di classe. Un vero e proprio welfare dal basso.
Nella prima metà del '900, le Società di Mutuo Soccorso persero la loro centralità all'interno del movimento operaio e cedettero il passo alle emergenti organizzazioni di massa sindacali e politiche. Riuscirono comunque a sopravvivere. Fu il fascismo a dare un deciso colpo di grazia al mutualismo operaio, non tanto o non soltanto estirpando le associazioni, ma riportandole in buona parte sotto il rigido controllo dello Stato e del regime. L’idea era non solo quella di irreggimentare le mutue esistenti, ma di farle confluire all’interno di alcuni macro-enti. L'ultimo tentativo di portare a termine questo compito avvenne nel 1943, proprio poco prima del crollo definitivo della dittatura, quando si cercò, riuscendoci solo in parte, di accorpare il fitto reticolo di casse, istituti ed enti di assicurazione sanitaria nell'Ente Mutualità Fascista - Istituto per l'Assistenza di Malattia ai Lavoratori. Da prodotto del fervore delle classi subalterne, gli enti mutualistici divennero così la spina dorsale di un nascente welfare burocratico e corporativo-assicurativo che, anziché promuovere l'estensione dei diritti sociali, cristallizzava le disuguaglianze fornendo a ciascuno una protezione commisurata ai contributi versati e alla posizione ricoperta nel mercato del lavoro.
La sanità così impostata prevedeva dunque, non solo una copertura parziale della popolazione (lavoratori e familiari a carico), ma anche forti sperequazioni tra i beneficiari in quanto le quote contributive versate alle assicurazione variavano in base al tipo di lavoro svolto ed in questo modo si aveva accesso a diversi livelli qualitativi di assistenza.
Uno dei paradossi che si veniva a creare era, per esempio, che i soggetti più vulnerabili e maggiormente esposti a malattie e rischi sociali, come disoccupati e lavoratori a basso reddito (ed i loro familiari), avevano possibilità ridotte di accedere a cure ed assistenza adeguate.
Flashback #2: verso una nuova idea di sanità
L'impianto frammentario e disomogeneo dell'assistenza sanitaria di stampo assicurativo-mutualistico sopravvisse al fascismo e alla Seconda Guerra Mondiale. L'Ente Mutualità divenne INAM (Istituto Nazionale per l'Assicurazione contro le Malattie) e accanto ad esso continuò a proliferare un pulviscolo di enti categoriali e particolaristici di varia natura e dimensione. Questa situazione avrebbe dovuto però sempre più fare i conti con un clima sociale profondamente trasformato ed in crescente fermento.
Nel dopoguerra venne a crearsi una sempre maggiore esigenza di ridurre le persistenti disuguaglianze nelle condizioni di salute dei cittadini e di incrementare quindi l’accesso ai servizi e alle prestazioni sanitarie. Il primo tentativo di ridefinire l'organizzazione dell'intero sistema di welfare (sanità compresa) in senso, almeno parzialmente, universalistico fu quello della Commissione sulla riforma della previdenza sociale presieduta dal socialdemocratico Ludovico D'Aragona nel 1947. L'ipotesi rimase sostanzialmente sulla carta.
Ma già negli anni '50 l'attenzione il tema dell'assistenza sanitaria tornò al centro del dibattito politico. Risale infatti al 1958 (Governo Fanfani II) la legge che istituiva il Ministero della Sanità, scorporandolo da quello dell'Interno.
A dieci anni di distanza, nel 1968, fu invece varata la riforma degli ospedali. La L.132 (cosiddetta Legge Mariotti) trasformava, fra l'altro, i nosocomi in enti pubblici ed autonomi a tutti gli effetti (enti ospedalieri), sottraendoli alla gestione, maggioritaria all'epoca, degli enti di beneficenza.
Ma fu negli anni '70 che iniziarono i processi di revisione dell'organizzazione complessiva del sistema sanitario in quanto tale. Iniziava infatti in quella fase ad essere messa in discussione l’iniquità della sanità e la situazione quasi permanentemente debitoria delle Mutue nei confronti degli enti ospedalieri, situazione che costringeva lo Stato ad intervenire costantemente con fondi propri. Con la L.386 del 1974 recante norme per l’estinzione dei debiti degli enti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri, le Mutue furono sostanzialmente commissariate e venne previsto il trasferimento dei compiti in materia di assistenza sanitaria ospedaliera alle regioni.
La L.180 del maggio 1978 (cosiddetta Basaglia), riguardante Accertamenti e trattamenti sanitari volontari ed obbligatori, contribuì poi a porre le basi del nuovo sistema sanitario in quanto cambiava complessivamente l'atteggiamento verso il tema della salute mentale e definiva l’importanza assoluta dell’azione a livello preventivo piuttosto che curativo. Quest'ultimo punto rappresentava in particolare una importante acquisizione anche al di là dell'ambito strettamente psichiatrico. Infatti la natura prettamente assicurativa della sanità mutualistica lasciava ben poco spazio alla prevenzione in quanto tarata sull'intervento ex post, sulla cura della malattia già in essere e non sulla tutela della salute e della persona in senso più ampio.
Il 23 dicembre 1978 venne finalmente approvata la L.833 che istituiva il Servizio Sanitario Nazionale basato sulla visione solidaristica nell'erogazione delle prestazioni in cui quindi, la copertura sanitaria veniva estesa a tutti e non più limitata a talune categorie (lavoratori, pensionati, loro familiari e soggetti particolarmente bisognosi privi di tutela assicurativa obbligatoria). In questa nuova impostazione il finanziamento del sistema era basato sulla fiscalità generale e ciò rappresentò la fine dell'impostazione mutualistica e degli enti ad essa correlati, che furono soppressi definitivamente.
Sul piano dei contenuti vennero così solennemente ad affermarsi i principi della universalità, uguaglianza e globalità delle cure, prevenzione e riabilitazione. La nuova sanità prese dunque forma in anni di dure ed estese lotte sociali e fu accompagnata da diverse riforme in ambiti affini (legge sull'Aborto, legge Basaglia) che contribuirono a definire le tappe del percorso.
I rischi per una piena e coerente applicazione della legge erano però dietro l’angolo. A Soli tre mesi dalla sua emanazione, per esempio, vennero introdotti i Ticket sui farmaci e sulle prestazioni sanitarie, una vera e propria “tassa sulla malattia” che, prevedendo una forma di compartecipazione diretta dei cittadini alla spesa sanitaria, incrinava il principio della gratuità dell’accesso al sistema. Inoltre il sistema dei partiti e importanti lobby economiche erano già in agguato, pronti a mettere le mani sul nuovo SSN.
Cionondimeno con l’approvazione della riforma sanitaria il salto di qualità fu notevole e la trasformazione che ne seguì di portata storica. L’importanza di questa legge emerge con ancor più chiarezza se si tiene conto che la vocazione universalistica della nuova sanità risultava - e risulta ancora oggi - in controtendenza rispetto al permanere di un impianto strettamente occupazionale degli altri istituti di welfare state tarati su “comunità di rischio” piuttosto ristrette e definite. Si pensi al sistema pensionistico, piuttosto che agli ammortizzatori sociali e alle indennità di disoccupazione, tutti strumenti fortemente legati alla figura del lavoratore-contribuente e al principio per cui ciascuno riceve in base a quel che ha versato, escludendo così dalle tutele numerosi soggetti (disoccupati di lungo periodo, giovani, precari,ecc.).
Flashback #3: la stagione delle controriforme
Il clima politico e culturale in cui ha preso forma il SSN cambiò rapidamente: nel contesto della crisi economica e del logoramento dei movimenti operai e sociali di fine anni '70 si affermò il pensiero unico neoliberista in tutto l'Occidente. Tra le classi dirigenti si diffuse cioè l'idea che il mercato autoregolato potesse rappresentare l'opzione più razionale di gestione delle risorse e della sfera economica: il grande Capitale tornava ad essere il protagonista indiscusso del nuovo scenario e i profitti l'unità di misura dello sviluppo e del benessere. Diminuiva così l'influenza pubblica in economia e contestualmente si espandeva quella privata, lambendo settori fino ad allora estranei alla logica mercantile. Riduzione della spesa pubblica e privatizzazioni diventarono alcuni dei capisaldi delle nuove politiche economiche ("Meno Stato, più mercato"). I servizi pubblici, travolti da questa ondata, iniziarono ad essere esposti in maniera crescente agli umori del mercato, gestiti sempre più secondo logiche aziendalistiche e colonizzati da capitali privati alla ricerca di nuove fonti di remunerazione.
È dentro a questi processi di portata globale che va letta la crisi politica ed economica italiana dei primi anni '90; da un lato lo scoppio del caso Mani Pulite e la gestione clientelare delle risorse pubbliche da parte del sistema dei partiti alimentò il discredito verso il ceto politico e l'idea per cui il settore pubblico fosse costitutivamente portatore di sprechi, inefficienza e corruzione; dall'altro la crisi economico-finanziaria e i vincoli europei (vedi trattato di Maastricht), utilizzati strumentalmente, facilitarono il ricorso a ricette economiche antisociali. Il combinato disposto di questi processi fornì dunque l'alibi per attuare, anche nel nostro paese, politiche neoliberiste di tagli e privatizzazioni.
La sanità pubblica non scampò a tali dinamiche. In realtà già nella seconda metà degli anni '80, cioè a meno di un decennio dall'approvazione della L.833, nel dibattito pubblico italiano iniziarono a coagularsi punti di vista critici rispetto all'impostazione del SSN con lo scopo di promuovere processi di revisione del sistema in un'ottica aziendalistica.
Ma fu proprio all'inizio del decennio successivo che iniziarono a prender forma più compiutamente e a concretizzarsi i progetti di controriforma. Quella stessa politica che aveva prodotto casi di mala gestione e distorsioni sembrava a quel punto volersi fa carico di “riformare” il sistema in nome dell’efficienza e della riduzione degli sprechi.
E fu così che nel 1992, durante il governo Amato, venne partorito il D.lgs 502/92, il cui padre (“Sua Sanità”, Francesco De Lorenzo) sarebbe stato di lì a poco coinvolto, insieme ad un altro membro del suo dicastero, proprio nell’inchiesta di Mani Pulite.
Questo provvedimento, poi leggermente modificato dal D.lgs 517/93 varato dal governo Ciampi, introduceva i dettami del New Public Management all'interno dell'ordinamento sanitario ed iniziava a sfaldare l'omogeneità delle prestazioni sul territorio nazionale inserendo un cuneo nell'universalità del servizio: pur identificando dei “livelli uniformi di assistenza” su base nazionale, venivano devoluti grandi poteri alle regioni che diventano economicamente e, in parte, politicamente responsabili dei propri sistemi sanitari; inoltre le USL diventavano ASL, vere e proprie aziende pubbliche dotate di autonomia imprenditoriale e gestite da potenti “manager della salute” principalmente secondo criteri di efficienza economica e “produttività”. Parallelamente alla vera e propria riorganizzazione in senso aziendalistico della sanità pubblica, si spalancavano le porte alle strutture sanitarie private, di fatto equiparate a quelle pubbliche attraverso il meccanismo dell'accreditamento che le rendeva a tutti gli effetti un pilastro del SSN e non più semplicemente accessorie e supplementari. Veniva delineata, esattamente come accadeva con il sistema delle mutue, una tendenziale separazione tra i soggetti committenti e paganti da un lato (le ASL) e le strutture erogatrici delle prestazioni sanitarie dall'altro (le Aziende Ospedaliere, anche questa una nuova definizione). In questo modo le ASL hanno potuto iniziare a rimborsare parimenti prestazioni sanitarie “acquistate” dagli utenti presso Aziende Ospedaliere pubbliche o da soggetti privati accreditati, alimentando così la concorrenza e la competizione tra i due poli.
In quella fase storica, anziché rilanciare in avanti il processo iniziato con la legge del 1978 si scelse di utilizzarne strumentalmente i limiti e le lacune nell'applicazione per iniziare a incrinare il suo impianto. Piuttosto che sradicare clientelismo e corruzione democratizzando ulteriormente il sistema si preferì allontanare dal controllo dei cittadini la gestione del SSN, spostando poteri verso l'alto, verso il mercato e i super-manager, anziché verso il basso. Tutto ciò giustificato con la retorica che vuole il privato come intrinsecamente più efficace ed efficiente del pubblico.
Il risultato fu che, da un lato la salute acquisiva una rilevanza economica ed iniziava a diventare un vero e proprio business, dall'altro non venivano sradicati i grumi di potere che negli anni si erano sedimentati nel sistema producendo inefficienze e sprechi, ma risultavano confermati e rafforzati sotto la forma di una nuova e perversa commistione tra sistema politico ed interessi privati (emblematico il caso dei Direttori Generali delle nuove ASL con poteri e status di manager aziendali, ma nominati dalle Regioni e ad esse rispondenti).
Il varco era ormai aperto e i provvedimenti successivi furono nel solco dei decreti 502 e 517. E nel 1999 arrivò la cosiddetta “riforma Bindi” (1 - 2) che pur nel tentativo di correggere alcune criticità dei precedenti provvedimenti, definendo in modo più preciso per esempio i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) da garantire a tutti i cittadini, confermava l'impostazione fondamentalmente privatistica dell'ordinamento sanitario. Dopo circa sei mesi, venne approvata la legge 13 maggio 1999 n. 133 “Disposizioni in materia di perequazione, razionalizzazione e federalismo fiscale”, a cui segue il decreto legislativo 18 febbraio 2000 n. 56 “Disposizioni in materia di federalismo fiscale, a norma dell’articolo 10 della legge 13 maggio 1999 n. 133”, che determinava la soppressione nell’arco di tre anni del Fondo sanitario nazionale, lasciando alle Regioni il compito di finanziare direttamente il proprio Servizio Sanitario. Nel 2001 mutò invece il quadro costituzionale: la riforma del titolo V della Costituzione ridefinì i rapporti tra Stato e Regioni in senso federalistico e, attribuendo nuovi poteri e autonomia a queste ultime, approfondì ulteriormente la frammentazione e la disomogeneità dei servizi erogati nei diversi territori. La sanità è stato il primo e più importante ambito di sperimentazione del federalismo i cui risultati deleteri sono tutt'oggi evidenti agli occhi di tutti.
Infine, per la sintesi delle manovre sanitarie successive al 2000 si rimanda ai seguenti link: qui e qui (Per quanto riguarda il "Decreto Balduzzi" è importante sottolineare che sarà difficile applicare le modifiche di cui si parla come ad es. l'apertura degli ambulatori 24h/24 in quanto non è stato previsto alcuno stanziamento di fondi).
Questo più o meno il quadro complessivo in cui si inseriscono le politiche sanitarie di oggi. Da qui dobbiamo ripartire se vogliamo opporci alla privatizzazione del sistema sanitario e procedere invece verso una sua riappropriazione sociale.
Da parte nostra, la speranza è quella di riuscire a dare, a partire da queste riflessioni, un piccolo contributo all'avvio di un dibattito, pubblico e aperto, sul diritto alla salute e sulla sanità; partendo inevitabilmente dalla difesa intransigente dei principi fondativi del Servizio Sanitario universalistico, ma con l’ambizione di fare un passettino in più ed iniziare ad immaginare le forme che può assumere un modello di assistenza all'altezza dei tempi che viviamo.
tratto da http://www.rivoltaildebito.org
maggio 2013
